VIÊM GAN TỰ MIỄN

VIÊM GAN TỰ MIỄN

(Autoimmune Hepatitis)

ĐẠI CƯƠNG

– Viêm gan tự miễn (VGTM) được mô tả lần đầu tiên bởi Waldenstromvà Henry George Kunkel cách đây hơn 50 năm, là nguyên nhân của 20% các trường hợp viêm gan mạn tính.

– VGTM có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là nhóm tuổi 10 – 30. Độlưu hành của bệnh ở người da trắng là 50 – 200 trường hợp/ 1.000.000 dân, hay gặp ở nữ giới (tỉ lệ nữ / nam là 4/1). Nếu không điều trị, VGTM có tỉ lệ tử vong lên tới 50% trong vòng 5 năm.

– Bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng men gan aminotransferase và viêm quanh khoảng cửa trên mô học, tiến triển với tổn thương hoại tử bắc cầu nhiều thùy và chuyển thành xơ gan.

Xem thêm: Bệnh viêm gan siêu vi B: https://www.luuanh.com/2019/05/viem-gan-b.html

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.

Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của viêm gan tự miễn:

	Biểu hiện	Tỷ lệ (%)
Triệu chứng	Mệt mỏi	85
	Nước tiểu sẫm màu/phân bạc màu	77
	Đau vùng gan	48
	Đau cơ	30
	Gầy sút	30
	Ỉa chảy	28
Khám lâm sàng	Gan to	78
	Lách to	32-56
	Vàng mắt/da	46
	Cổ chướng	20
	Bệnh não do gan	14
Xét nghiệm	Tăng gammaglobuline	80
	Bilirubine > 3mg/dL	46
	Phosphatase alkaline > 2lần	33
	AST > 1000U/L	16
Mô bệnh học	Hoại tử lan tỏa (nặng)	23
	Viêm phân thùy (trung bình-nặng)	47
	Thâm nhiễm tương bào	66
	Xơ hóa	25

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán

Do không có tiêu chuẩn “vàng” trong chẩn đoán VGTM, nên việc chẩn đoán vẫn chủ yếu bằng phương pháp loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan mạn khác. Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu VGTM Thế giới được đưa ra năm 1999.

Thang điểm chẩn đoán VGTM

Chỉ số/ Đặc điểm	Điểm	Chỉ số/ Đặc điểm	Điểm
Nữ giới	+2	Lượng rượu trung bình:
Tỷ lệ phosphatase kiềm/AST (hoặc ALT):		+ <25 g/ngày	+2
< 1.5	+2	+ >60 g/ngày	-2
1.5-3.0	0	Mô học gan:
< 3.0	-2	+ Viêm gan bề mặt	+3
Kháng thể kháng nhân, SMA hoặc LKM1:		+ Thâm nhiễm chủ yếu tế bào lympho dạng tương bào	+1
>1/80	+3	+Cụm tế bào gan hình hoa hồng	+1
1:80	+2	+Không có tất cả các tổn thương trên	-5
1:40	+1	+Thay đổi đường mật	-3
<1/40	0	+Thay đổi khác	-3
AMA dương tính	-4	+Các bệnh tự miễn dịch khác	+2
Marker virus viêm gan:		Các thông số bổ sung tùy chọn:
Dương tính	-3	Các tự kháng thể được xác định khác	+2
Âm tính	+3	Kháng nguyên bạch cầu người (HLA) DR3 hoặc DR4	+1
Tiền sử dùng thuốc:		Đáp ứng điều trị:
Dương tính	-4	Hoàn toàn	+2
Âm tính	+1	Tái phát	+3

Tổng điểm: A>15 hoặc >17 tương ứng để chẩn đoán xác định viêm gan tự miễn trước hoặc sau điều trị. Tổng số điểm nằm trong khoảng 10-15 và 12-17 sẽ tương ứng đưa ra chẩn đoán nghi ngờ trước hoặc sau điều trị.

2. Phân loại

VGTM được chia thành 3 thể theo kết quả xét nghiệm các tự kháng thể

Lâm sàng – xét nghiệm	Type I	Type II	Type III
Tự kháng thể	SMA	LKM 1	SLA/LP
Tuổi	10-20 và 45-70	2-14	30-50
Nữ (%)	78	89	90
Bệnh tự miễn kèm theo (%)	41	34	58
Gamma globulin	+++	+	++
Immunoglobulin A	Không	Có thể	Không
HLA	B8, DR3, DR4	B14, DR3, C4AQ0	Không rõ
Đáp ứng corticoid	Tốt	Trung bình	Trung bình
Tiến triển xơ gan (%)	50	82	75

3. Chẩn đoán phân biệt:

– Xơ đường mật tiên phát: lâm sàng, sinh hóa, mô học như viêm gan tự miễn cùng với viêm loét đại tràng mạn tính và được chẩn đoán qua chụp đường mật. Mô bệnh học có thâm nhiễm lympho và xơ đường mật.

– Xơ đường mật trong gan tiên phát: Chủ yếu ở trẻ em, có AMA hiệu giá thấp và kháng thể kháng LKM hiệu giá cao. Chẩn đoán khó do bệnh cảnh lâm sàng và huyết thanh học nghèo nàn. Kháng thể kháng 70-kd pyruvate dehydrogenase-E2 có giá trị chẩn đoán cao (80-95%).

– Viêm đường mật tự miễn: Tăng phosphatase kiềm,  GT. Có ANA và SMA dương tính. Mô học: tổn thương khoảng cửa, thâm nhiễm lympho, tương bào và viêm đường mật. Đáp ứng với điều trị corticoid.

– Viêm gan virus: xét nghiệm tìm virus viêm gan A, B, C dương tính. Các chỉ số transaminase, bilirubin, gamma globulin, IgG và phosphatase kiềmtăng cao hơn so với VGTM. Trên mô học thường có hoại tử trên nhiều phân thùy gan.

– Viêm gan mạn tính không rõ căn nguyên: Không có kháng thể kháng cơ trơn, kháng nhân, microsome gan/thận type I cùng với hình ảnh mô học điểnhình của VGTM, HLA-B8, HLA-DR3, HLA- AI- B8- DR3. Đáp ứng khi điều trị với corticoid.

4. Tiên lượng:

Các chỉ số tiên lượng dựa vào:

– XN sinh hóa khi đến khám:

+AST > 10 lần bình thường: 50% tử vong sau 3 năm

+ AST > 5 lần và GGT > 2 lần bình thường: 90% tử vong sau 10 năm.

+ AST < 10 lần và GGT < 2 lần bình thường: 49% xơ gan sau 15 năm; 10% tử vong sau 10 năm.

– Mô bệnh học khi đến khám:

+ Hoại tử khoảng của: 17% xơ gan sau 5 năm.

+ Hoại tử bắt cầu: 82% xơ gan sau 5 năm; 45% tử vong sau 5 năm

+ Xơ gan: 58% tử vong sau 5 năm.

ĐIỀU TRỊ

1. Chỉ định điều trị:

Phụ thuộc mức độ hoạt động của bệnh

– Chỉ định tuyệt đối : AST > 10 lần chỉ số bình thường hoặc AST > 5 lần chỉ số bình thường và gamma globulin > 2 lần chỉ số bình thường với tổn thương mô bệnh học dạng hoại tử lan tỏa

– Chỉ định tương đối:

+ Triệu chứng (mệt mỏi, vàng da)

+ AST và/hoặc gamma globulin < 2 lần

+ Tổn thương chủ yếu quanh khoảng cửa

2. Phác đồ điều trị

Giai đoạn điều trị	Đơn trị liệu	Điều trị phối hợp
Điều trị tấn công:
Tuần 1	40-60 mg prednisone/ngày	40-60 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg
Tuần 2	40 mg prednisone/ngày	15 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg
Tuần 3	30 mg prednisone/ngày	15 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg
Tuần 4	Giảm liều 5mg mỗi tuần tới liều điều trị duy trì
Điều trị duy trì	5-15 mg prednisone/ngày	10 mg prednisone/ngày+ 1-2 mg azathioprin/kg Điều trị thay thế: azathioprin 2 mg /kg
Tái phát	Giống điều trị tấn công	Giống điều trị tấn công

– Các thuốc điều trị khác: Chỉ định khi người bệnh kháng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trên:

+ Mycophenolate mofetil: có hiệu quả trong các trường hợp kháng thuốc. 1 – 3 g/ngày chia 2 lần, uống trong bữa ăn.

+ Cyclosporin: khi kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp corticoid. 100  –  400  mg/ngày  chia  2  liều  uống  vào  một  thời  điểm  nhất định, trong bữa ăn hay giữa các bữa ăn

+ Tacrolimus: khi kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp corticoid.

+ Interferon-α : đối với viêm gan C thuộc type IIb khi hiệu giá tự kháng thể thấp.

3. Theo dõi điều trị

	Trước điều trị	Trong điều trị (mỗi 4 tuần)	Thuyên giảm	Sau điều tri
				Mỗi 3 tuần	Mỗi 3 tháng
Khám lâm sàng	+	+	+	+	+
Sinh thiết gan	+	–	+	–	–
Công thức máu	+	+	+	+	+
Aminotransferase	+	+	+	+	+
Bilirubin	+	+	+	+	+
Ðông máu	+	+	+	+	+
Tự kháng thể	+	±	+	±	±
Chức năng tuyến giáp	+	±	+	±	±

4. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị

-Đáp ứng hoàn toàn :

Không có triệu chứng

Bilirubin và gamma globulin bình thường

Transaminase < 2 lần bình thường

Mô bệnh học bình thường hoặc viêm tối thiểu

-Đáp ứng một phần:

Cải thiện một phần lâm sàng, sinh hóa và mô học

Không đạt được thuyên giảm sau 3 năm điều trị

-Không đáp ứng :

Tăng triệu chứng lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh học, mặc dù tuân thủ điều trị

Tăng transaminase ≥ 67 %

Xuất hiện vàng da, cổ chướng hoặc bệnh não do gan

5. Tiêu chuẩn ngừng điều trị

– Khi đang điều trị duy trì azathioprin (2mg/kg/ngày) và Prednisone (5-15 mg/ngày)

– Xét nghiệm: transaminase, gamma globulin, billirubin bình thường ít nhất 2 năm

– Không có dấu hiệu hoạt động trên hình ảnh sinh thiết gan

– Theo dõi ALAT và gamma globulin mỗi tháng

– Khi ALAT tăng điều trị trở lại với corticoid.