SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT

SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT

 

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độ tăng cường (hoá trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em bị ung thư. Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt bạch cầu hạt:

+ Sốt: t^o (cặp ở miệng ) ≥ 38,5⁰C hoặc 38⁰C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ và

+ Giảm bạch cầu hạt: BC hạt < 500/mm³hoặc < 1000/mm³ nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm³

+ Giảm bạch cầu hạt nặng: BC hạt < 100/mm³

2. Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp nhất ở trẻ em ung thư

Vi khuẩn Gram dương: Staphylococci ( S. aeruginosa, S.epidermidis) Streptococci (α- hemolytic; nhóm D) Corynebacterium Listeria Clostridium difficile Vi khuẩn Gram âm Enterobacteriaciae (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter) Pseudomonads (kháng đa KS) Anaerobes (Bacteroides) Nấm Candidas Aspergillus Phycomycete Crytococcus

Virus Herpes simplex Varricella Zoster Cytomegalovirus Epstein – Barr Respiratory syncytial Adenovirus Influenza Rotavius Nguyên nhân khác Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Crytosporidia

 3. Các yếu tố nguy cơ.

– Bệnh ác tính: U lympho, bạch cầu cấp…

– Hóa trị liệu.

– Steroid.

– Phẫu thuật.

– Dụng cụ nội mạch, sonde tiểu.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.

1. Lâm sàng

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, đặc biệt chú ý tới những vị trí hay bị nhiễm trùng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt.

– Các dấu hiệu sinh tồn

– Da, đầu vào và đường đi của catheter trung tâm

– Khó thở và các biểu hiện suy hô hấp

– Niêm mạc miệng và vùng quanh miệng

– Vùng quanh hậu môn: viêm hoặc nứt kẽ.

– Khám bụng, phản ứng thành bụng.

2. Cận lâm sàng

Với bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt, một viêm nhiễm nhẹ, kín đáo cũng có thể là nguồn gốc nhiễm trùng vì vậy cần phải được cấy tìm vi khuẩn. 10-30% bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt có kết quả cấy vi khuẩn dương tính.

– Công thức máu, đông máu toàn bộ

– Cấy máu 2 mẫu: Catheter trung tâm (buồng tiêm dưới da hoặc Hickman) và 1 mẫu máu ngoại vi hoặc cấy máu ngoại vi 2 mẫu ở 2 vị trí khác nhau, hoặc 1 vị trí và cách nhau > 20 phút.

– Cấy nước tiểu và tổng phân tích nước tiểu

– X quang tim phổi,

– Các xét nghiệm chẩn đoán khác phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng:

+ Soi, cấy đờm tìm vi khuẩn, lao; soi tươi, PCR dịch rửa phế quản chẩn đoán Pneumocystis carini .

+ CT lồng ngực.

+ Cấy mủ vết thương

+ Soi tươi, cấy phân nếu ỉa chảy.

+ Siêu âm, chụp X quang, CT bụng nếu nghi ngờ viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm hồi manh tràng…

– Các xét nghiệm sinh hoá: CRP, điện giải đồ, Ca, urê, creatinin, men gan

ĐIỀU TRỊ

1. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt

– Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp, mô hình kháng KS ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc…

– Lựa chọn ban đầu có thể là:

+ Piperacillin- tazobactam hoặc

+ Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc

+ Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét run, giảm BC hạt nặng.

Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau:

	Điều trị
Cấy máu dương tính	Kháng sinh theo kháng sinh đồ
Methicillin-resistant S. aureus	Cân nhắc kết hợp Vancomycin, linezolid hoặc daptomycin.
Enterococus kháng vancomycin	Cân nhắc kết hợp linezolid hoặc daptomycin.
VK Gr(-) tiết β- lactamase phổ rộng VK tiết carbapenemase	Cân nhắc dùng carbapenem Cân nhắc dùng polymycin – colistin hoặc tigecycline
Nhiễm khuẩn Catheter, đa hoá trị liệu tích cực gây tổn thương niêm mạc miệng nặng, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm phổi hoặc huyết động không ổn định.	Vancomycin, ngừng vancomycin nếu cấy máu âm tính với vi khuẩn Gr(+)
Viêm niêm mạc miệng nặng, nứt kẽhậu môn hoặc có dấu hiệu nặng ởbụng (phản ứng thành bụng…)	Metronidazol điều trị vi khuẩn kỵ khí
Viêm phổi lan toả	Trimethoprim/Sulfamethoxazol và azithromycin
Tổn thương hình tròn ở phổi hoặc thâm nhiễm phổi mới	Kết hợp amphotericin B
Không đỡ sốt sau 2 – 3 ngày	Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem.
Nếu sốt dai dẳng 4 – 7 ngày hoặc tái phát	Bắt đầu kháng sinh chống nấm amphotericin B

 Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều tri kết hợp ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztreonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem).

2. Điều trị sốt không rõ nguyên nhân

– Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không xác định được nguyên nhân sốt. Trong số này có một tỷ lệ đáng kể có nhiễm trùng sâu kín.

– Sốt không rõ nguyên nhân được chia làm 2 nhóm:

+ Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt hồi phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh → ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm³ trong 2 ngày liên tiếp.

+ Nguy cơ cao: Giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có bằng chứng hồi phục tuỷ xương → điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại → tiếp tục điều trị kháng sinh và kết hợp thuốc chống nấm.

3. Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm

-Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt dai dẳng sau 4 – 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân.Fluconazole uống hoặc tiêm TM được lựa chọn theo kinh nghiệm với những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt dai dẳng.

-Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm.

-Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điện giải đồhàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 – 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉđịnh để giảm độc tính với thận.

4. Điều trị kết hợp

– Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm BC hạt nặng: G – CSF 5-10 µg/kg/ngày (không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạn tấn công).

– Truyền máu và các chế phẩm nếu thiếu máu (Hb < 80 g/L), xuất huyết, TC < 20.000/mm³hoặc rối loạn yếu tố đông máu.

– Viêm loét niêm mạc miệng:

+ Súc, lau miệng bằng Natriclorua 9‰, dd Natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng ôxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc Natriclorua 9‰.

+ Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng.

+ Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir.

+ Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocain gel trước khi ăn.

+ Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo mức độ đau.

5. Liều một số thuốc kháng sinh

– Cefoperazon 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần

– Ceftazidime 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần

– Cefepim 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần

– Tobramycin 6 – 7,5mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần

– Amikacin 15mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần

– Vancomycin 10mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30-60 phút

– Imipenem/cilastatin 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30 phút

– Meropenem 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TMC

– Metronidazol 7,5mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TM

– Fluconazole 6 – 12mg/kg/ngày, chia 1 – 2 lần x 28 ngày, uống hoặc TM

– Amphotericin B liều test đầu tiên 0,01 – 0,1mg/kg truyền TM 15phút. Nếu dung nạp thuốc, truyền TM liều 0,5mg/kg, trong 3-4 giờ. Tăng liều hàng ngày đến liều mong muốn, thường 0,75 – 1 mg/kg/ngày.

– Bactrim 5mg TMP/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 21 ngày uống hoặc TM

– Acyclovir: 3 tháng – 2 tuổi 100mg x 5 lần/ ngày uống ≥ 2 tuổi 200mg x 5 lần/ ngày uống